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外科の医師に突然、思ってもいなかったことを言われ、「内科の先生はこう言ったのになあ」などと、話の行き違いから患者を不安に陥れるようなこともない。
なにより、一緒に患者を診ることで、内科と外科のコミュニケーションがうまくゆき、たがいの信頼関係に基づいて、術後の管理もふくめて一貫した治療方針がたてられるわけだ。
たがいのプロフェッションに対する敬意と誇りに根ざしたチーム医療の理想の形がそこにあった。
興味深いことに、Mクリニックでは手術の前に、特別に用意されたインフォームドコンセントの用紙に患者がサインをするというシステムがない。
代わりに、内科・外科を交えて、患者とじっくり話し合った内容をカルテに記載し、それがインフォームドコンセントの代わりになっている。
現在の、手術の前のインフォームドコンセントは、多分に手術中、あるいは後に、なにか合併症がおこっても、医師の側か訴追をうけないための要素が強いものになってきている。
とくに医療訴訟の多いアメリカではこの傾向が顕著で、ややもすれば、患者のサインをもらうことだけが目的のようになって、十分な治療内容の説明がなされたとは言えない場合も少なくない。
Mクリニックにインフォームドコンセントの用紙がないのは、次のような考えに基づいている。
－患者に治療手段を十分に説明し、納得してもらうのが、インフォームドコンセントの本来の目的なのだから、そのためには、おたがいの会話の内容をカルテに書きとめるのがいちばんだ。
患者のおかれている状況や質問の内容によって、コンセント（同意）の内容はさまざまな形をとりうるもので、そうしてなされた本来のコンセントは、定型的な一枚の紙切れにおさまるものではない、というものだ。
それはまた、意を尽くして患者に説明すれば、定型的なインフォ一ムドコンセントの用紙がなくても、Mクリニックでは訴訟になることはほとんどないという現実に裏打ちされている。
G.D教授はケンタッキー生まれで、六二歳（当時）、K、M両教授らとMクリニックの心臓外科を創成期から支えてきた人だ。
小児心臓の手術を専門としながらも、心臓外科のあらゆる方面にくわしい。
「せっかくなら、移植だけでなく、心臓外科のオールラウンドープレーヤーになったらどうか」と私にすすめてくれたのは、G.D教授だ。
手術のない日の朝の教授回診は六時三〇分にはじまる。
したがって教授のもとで働くフェローは、朝の五時半くらいからICUの回診をはじめ、おもな所見をカルテに書きとめておかなくてはならない。
通常、必要な指示は看護婦やＰＡ（フィジシャンズーアシスタント）に出しおえ、教授回診の時には疑問点や問題点だけを深く討論する。
当時、私もふくめ、心電図や動脈波形が映し出されたモニターのみを見て、患者に聴診器をあてることを忘れがちになる心臓外科医が多いなかで、G.D教授はかならずICUの患者を聴診し、触診する。
「診察することで得られる情報がどれだけ多いか、よく肝に銘じるべきだ。
それに、機械というのは往々にして壊れるものだからね。
」患者の状態を単なるデータの集まりだけから判断しないというこの姿勢はまた、患者を一人の人間として見つづけるという、医師の当然あるべき姿から決してはなれないための重要な手段でもあるのだ。
ICUの回診のあとは、外で待っている家族に患者の状態を説明する。
一人の患者につき最低一〇分はかけ、すべての疑問に答えるようにする。
そのために家族は、朝七時すぎにはICUの控室へきて、回診が終わるのを待っているわけだ。
私か診た患者の家族で、説明を聞くために、早朝近くのホテルから病院までやって来る労をいとう人はひとりとしていなかった。
Mクリニックにおける心臓外科の手術は、C病院の中央手術室でおこなわれる。
手術室は、ほかの科がつかうものも入れて全部で四ヒ室あり、心臓外科がつかえるのはそのうち毎日八室だ。
一人のスタッフに手術室が常時二部屋割りあてられ、この二つの手術室を行ったり来たりして、一日三～六例の手術をこなす。
日本のほとんどの施設では、心臓外科手術は、一部屋について一日一例というのが多いことと比べると、これは大変なことだ。
手術室で機械を出す看護婦や手術の手助けをするＰＡも固定されていて、もう一〇年以上、同じ外科医と組んできた人たちばかりで、術者の好みを熟知し、次に何を要求されるかも以心伝心、手術中はほとんど会話をかわす必要もなく、淡々と手術がすすめられていく。
日本の場合、とくに大学病院では、せっかく手術の手順に慣れてきたところで、結婚や職務時間の関係から、多くの看護婦がやめたり、配置換えを余儀なくされたりする現実がある。
おたがいの意思の疎通が十分はかれないために、手術の進行に遅れがでたり、術者がイライラしてその場の雰囲気が悪くなるのをずいぶん目にしたが、もし同じメンバーで継続的に仕事かできれば、状況もおのずと変わってくることだろう。
経済的にも、働く環境としても、若い看護婦が自分たちの仕事に誇りをもって、長く一つの仕事に打ち込めるような環境を整えることが、日本の心臓外科のレベルをさらにあげるうえで不可欠だと思う。
ところでMクリニックでは、一人で一日三～六例の手術をするわけだから、術者のほうも混乱しがちだ。
したがって、手術室のシャーカステン（レントゲン写真をかかげて見る装置）には胸のレントゲン写真とともに、前日患者と話した際にきめた、予定手術の内容が記入されたカルテが必ずかかげられるようになっている。
手術か終わるころになると、手術記録を口述筆記するため、手術部の秘書が手術室の外側で待っている。
手術の経過および所見について、記憶が新鮮なうちに口述し、秘書が手術部内にあるコンピュータ室で、またたくまにタイプを打ち上げてゆく。
そうしてできあがった手術記録の原稿は、翌日、すなわち外来日に、外科医のオフィスに届けられ、校正をおこなうしくみになっている。
このようにしてはじめて、少しの誤りもなく一日何例もの手術の記録がなされるわけだ。
これほど合理的なシステムを、私はほかの施設で見たことがない。
カルテは誰のもの？一九九六年、日本では「非加熱製剤によるHIV感染」に関して、「五年以上のカルテの保存が義務づけられていないか患者にいつ、どれだけ投与したのかわからない」ことが問題となった。
病院側には、実際そうした「非加熱製剤」が納入された記録があり、それがつかわれていることはまちがいないわけだから、その事実をもとに病院名の公表もなされた。
医者にしてみれば、自分の指示により患者に「非加熱製剤」が投与され、「HIV感染」をおこしたかもしれない、しかしその患者が誰なのかも特定できないし、実際に感染しているかどうか、調べる手だてもないという状況は、苦痛以外のなにものでもないだろう。
患者側も、公表された病院にその当時人院して点滴をうけたけれど、はたして自分にその「非加熱製剤」が投与されたのかどうかわからないという人もある。
一人一人の患者の全記録を残しておこうとすると、保管場所の確保の難しさが大きな理由となって、五年を経過したカルテの保存が義務づけられていないのだろうが、これは「HIV感染」のみならず、慢性疾患をかかえた患者さんにとっても、大きな不利益となりうる。
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